Endocrinología 2015

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ENDOCRINOLOGÍA


Por cortesía de Javier Calvo @javidoc1 y María del Castillo Tous @doctoratous

Comentario a las preguntas de Endocrinología de María:Me han gustado mucho las preguntas de este año. No hay muchas preguntas repetidas. Creo que hay una parte de preguntas de aspectos poco preguntados en el MIR como la insuficiencia adrenal, tumores gastroenteropancreaticos, MEN, etc que sirven para discriminar el que haya estudiado los temas más frecuentas del que se lo haya estudiado todo. Por otra parte, hay una gran cantidad de preguntas de práctica clínica habitual que podrían beneficiar a médicos de familia y a estudiantes que hayan aprovechado bien sus prácticas. Hay alguna que responde con sentido común.

Pregunta 86

Paciente que presenta diabetes mellitus, pérdida de peso, anemia y eritema migratorio necrolítico. El diagnóstico más probable es:
  1. Somatostatinoma.
  2. Insulinoma.
  3. Vipoma.
  4. Gastrinoma.
  5. Glucagonoma.

Respuesta correcta: 5
Comentario:

Comentario María:
Pregunta de estudio de aspectos esenciales de un tema con poca relevancia en el MIR

Comentario Javi:
Glucagonoma se origina en las células A del páncreas, suele ser maligno y alcanza gran tamaño. Su clínica es conocida como síndrome de las 4 D (diabetes, depresión, dermatitis y deep vein thrombosis). El eritema necrolítico migratorio, localizado en cara, abdomen, periné y extremidades inferiores, es su manifestación cutánea más característica.


Pregunta 87


Una mujer de 78 años de edad ha sido recientemente diagnosticada de diabetes mellitus tipo 2. Tiene historia de trombosis venosa profunda hace 5 años, hipertensión arterial, depresión y ansiedad generalizada. Toma hidroclorotiazida, lisinoprilo, citalopram y aspirina. Vive sola en unos apartamentos tutelados. Come poco, típicamente café y tostada para desayunar, fruta y medio sándwich para comer y ensalda para cenar. Camina 1,5 Km diariamente. Mide 152 cm y pesa 39 kg. La presión arterial es 130/80 mmHg y la frecuencia cardiaca es 82 lpm. Los análisis de laboratorio incluyen glucemia basal de 147 mg/dl (hace 1 mes tenia 152mg/dl), creatinina 1,0 mg/dl (filtrado glomerular estimado 28 ml/min) urea 32 mg/dl y hemoglobina glicosilada es 9,5%. ¿Cuál de los siguientes es el mejor tratamiento inicial para la diabetes?

  1. Insulina glargina subcutánea 8 U al día.
  2. Metformina oral a dosis de 850 mg cada 12 horas.
  3. Glibenclamida oral 10 mg al día.
  4. No necesita tratamiento farmacológico, solo dieta.
  5. Pioglitazona 15 mg al día.

Respuesta correcta: 1
Comentario:
Comentario María:
Pregunta tipo caso clínico de la práctica clínica habitual. Hay que identificar los aspectos que van a determinar el tratamiento: HbA1c 9,5 % (es muy alta, por lo que requiere tratamiento) e insuficiencia renal con FG < 30 ml/min (contraindicación para Metformina y Glibenclamida). La mejor opción es la insulina basal. Aunque la pioglitazona no está contraindicada en enfermedad renal, su eficacia es menor que la insulina y los efectos adversos más frecuentes.

Comentario Javi:
En este caso con HbA1c de 9,5%, la glucemia plasmática media en la paciente viene a ser de 212-240 mg/dl lo que es bastante alta. Aunque realiza algo de ejercicio y una dieta aparentemente sin grandes transgresiones dietéticas, es hora de tomar medidas farmacológicas, con un FG >30, tanto la insulina como la pioglitazona serían candidatos, pero quizás la pioglitazona no sea lo suficientemente potente como reducir por debajo de 7% la HbA1c, a menos que las medidas higiénico-dietéticas fueran más intensas. Por lo que en este caso la mejor opción sería la insulina.


Pregunta 88


La metformina se recomienda como tratamiento inicial en la mayoría de consensos de tratamiento de la DM2, por eficacia, seguridad y precio; no obstante su utilización tiene algunas limitaciones y es obligado suspenderla en algunas situaciones clínicas. ¿En cuál de las siguientes situaciones NO consideraría suspender este tratamiento?
  1. Introducción de análogo de insulina de acción prolongada por mal control metabólico.
  2. Ingesta de alcohol superior a 50g/día de forma habitual.
  3. Realización de TC con contraste intravenoso.
  4. Cuadro diarreico con elevación de Cr plasmática a 2,5 mg/dl.
  5. Isquemia aguda de extremidades inferiores con importante hipoxia tisular.

Respuesta correcta: 1
Comentario:
Comentario María:
Pregunta de práctica clínica habitual. No hay contraindicación en el uso conjunto de metformina + insulina, de hecho es una de las combinaciones de antidiabéticos más usada. El resto son contraindicaciones por el riesgo de acidosis láctica.

Comentario Javi:
Se puede usar al mismo tiempo análogos de insulina de acción prolongada por mal control metabólico junto con metformina. Las contraindicaciones del uso de metformina son:
  • Insuficiencia renal con filtrado glomerular <30
  • Insuficiencia hepática
  • Insuficiencia cardiaca descompensada
  • Insuficiencia respiratoria
  • Alcoholismo
  • Contrastes yodados
  • Embarazo y lactancia (grado evidencia B)

Pregunta 89


En relación con los factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares, ¿cuál de las siguientes afirmaciones NO es correcta?
  1. En cuanto al colesterol LDL, el objetivo terapéutico depende del riesgo cardiovascular.
  2. Los pacientes diabéticos tipo 2 deben considerarse de alto riesgo cardiovascular y el objetivo en cuanto a colesterol LDL debe ser <100mg/dL.
  3. No hay evidencia científica suficiente de que niveles bajos de colesterol HDL supongan un facto de riesgo cardiovascular.
  4. Lo importante en el riesgo asociado a hipertensión arterial es que mejora cuando se reduce la presión arterial independientemente del tipo de fármaco utilizado.
  5. La existencia de enfermedad coronaria en la familia es un factor de riesgo para el paciente.

Respuesta correcta: 3
Comentario:Sí hay evidencia de que los niveles bajos de HDL son un factor de riesgo cardiovascular.


Pregunta 90


Joven de 24 años con hipogonadismo de origen hipotalámico secundario a craneofaringioma intervenido, en tratamiento sustitutivo con undecanoato de testosterona cada 12 semanas de forma intramuscular, que nos es remitido desde otro centro para seguimiento. El paciente nos interroga de su patología de base, posibles eventos adversos del tratamiento hormonal y probabilidades de tener descendencia en un futuro. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones NO es correcta?
  1. Las concentraciones de testóterona sérica deberían medirse justo antes de cada inyección subsiguiente.
  2. El objetivo de tratamiento es mantener las concentraciones de testoterona sérica en rango medio de normalidad.
  3. Está indicado revisar el hematocrito de forma anual.
  4. El tratamiento con testoterona intramuscular de forma prolongada aumentará las probabilidades de concepción con su pareja.
  5. El tratamiento con testoterona no requiere la monitorización de las concentraciones de hormona luteinizante.

Respuesta correcta: 4
Comentario:Pregunta de práctica habitual en las consultas de endocrinología, de un tema que creo que nunca se ha preguntado en el MIR: el control del tratamiento sustitutivo con testosterona. La respuesta 1,2, 3 y 5 son verdaderas y la 3 es la falsa. La pregunta también se puede contestar fácilmente con un concepto de fisiopatología. La administración de testosterona suprime las gonadotropinas y por tanto, produce infertilidad. Un paciente con hipogonadismo en tratamiento con testosterona es infértil; si desea descendencia, habría que realizar tratamiento con gonadotropinas.


Pregunta 91


Joven de 25 años sin ningún antecedente personal ni familiar de interés, que ingresa en Neurocirugía por fractura craneal por accidente de moto. Tres días después comienza de forma brusca con poliuria, polidipsia y sed intensa tanto diurna como nocturna. En el estudio realizado se objetiva un volumen urinario de 7 litros con osmolaridad urinaria de 190 mOsm/L (90-1200) y osmolaridad plasmática de 292 mOsm/L (275-295). El Na plasmático es 143 mmol/L. Se realiza prueba de restricción hídrica y tras comprobar que no hay aumento en la osmolaridad urinaria, se administra una dosis de 2 microgramos de desmopresina subcutánea. La osmolaridad urinaria posterior es de 410 mOsm/kg. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
  1. Polidipsia primaria.
  2. Diabetes insípida central.
  3. Insuficiencia suprarrenal aguda.
  4. SIADH.
  5. Diabetes insípida nefrogénica.

Respuesta correcta: 2
Comentario:
Comentario María: El test de la sed ya ha sido preguntado en otras ocasiones en el MIR. Osmolaridad urinaria que no varía con deshidratación y que tras administración de desmopresina aumenta > 50 %, es diagnóstico de diabetes insípida central. Creo que la pregunta es fácil porque la plantea dentro de un caso clínico que presenta muy bien la situación: aparición brusca tras traumatismo craneoencefálico.

Comentario Javi:
Tras el test de desmopresina se duplica la osmolaridad urinaria de Na se confirma la diabetes insípida central. Da pistas el hecho de que ocurra súbitamente tras TCE.
SIADH: sospechar si hiponateramia (<135mml/l), hipoosmolaridad plasmática (<275mosm/kg)


Pregunta 93


La dieta sin gluten es el pilar fundamental en el tratamiento de la enfermedad celíaca. Al respecto, son numerosos los productos manufacturados con una composición incierta en cuanto al gluten, siendo frecuente encontrar etiquetados engañosos. de los siguientes alimentos. ¿Cuál podemos considerar completamente seguro en la dieta de un paciente celíaco?

  1. Conservas de carne: hamburguesas, albóndigas.
  2. Leche y derivados: yogur, queso, nata, cuajada.
  3. Salsas, condimentos y aditivos alimentarios.
  4. Pasta integral: fideos, macarrones, tallarines.
  5. Productos de charcutería, embutidos, patés.

Respuesta correcta: 2
Comentario:Alimentos prohibidos: pan, harinas, pastas, sémola de trigo, productos manufacturados, leches malteadas y alimentos malteados, chocolate (salvo declaración expresa del comercial), bebidas e infusiones preparadas con cereales como malta, cerveza…
Alimentos que pueden contener gluten: charcutería, queso fundido, conservas, patés, dulces y caramelos, café y té instantáneos.
Alimentos que no contienen gluten: leche y derivados, carne, pescado, marisco fresco, huevos, frutas, verduras, hortalizas, legumbres, soja, arroz, maíz, tapioca, azúcar, aceite, margarina, sal, pimienta, vinagre, manzanilla, poleo, bebidas con gas.
Los lácteos y derivados son alimentos seguros.


Pregunta 94


Respecto a la pérdida de masa ósea en pacientes tratados con glucocorticoides, ¿qué afirmación considera más?

  1. Si la dosis de Prednisona recibida por le paciente, es inferior a 15 mg/día, durante un tiempo inferior a 6 meses, no es un problema realmente y no se debe tomar ninguna medida preventiva.
  2. Las tiazidas han demostrado disminuir el riesgo de fracturas, tanto de cadera, como de columna vertebral, en pacientes tratados con glucocorticoides. Por eso, su uso debe recomendarse en estos pacientes como medida preventiva.
  3. Se recomienda realizar una densitometría ósea después del primer año de tratamiento con glucocorticoides, puesto que antes no se produce pérdida de masa ósea.
  4. Todos los pacientes en tratamiento con glucocorticoides deben recibir un aporte adecuado de calcio y vitamina D, que puede proceder de la dieta o de sus suplementos farmacológicos.
  5. La pérdida de masa ósea se observa, sobre todo, en cadera, por eso la densitometría de columna vertebral no tiene ninguna utilidad.

Respuesta correcta: 4
Comentario:Pregunta bonita ya que trata un tema de práctica clínica habitual en muchas especialidades: el uso de corticoides. La pregunta se responde con sentido común tal como estás planteadas las respuestas y no hay que conocer todos los aspectos de las respuestas para contestarla. Si no se tiene ni idea, hay dos claramente contradictorias: la 1 o la 4 (no hacer nada o hacer algo).
Os añado un artículo de este tema, para completar: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272003000600006


Pregunta 95


Mujer de 33 años con cuadro de pérdida de 6 kg de peso en los últimos 4 meses, astenia y anorexia. Amenorrea desde hace 2 meses. Los resultados hormonales indican una concentración sérica de cortisol basal de 108 mmol/l (115-550) y de 123 mmol/l tras estimulación con ACTH. La concentración plasmática basal de ACTH es de 48 pmol/l (2-12). ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

  1. Insuficiencia suprarrenal primaria.
  2. Insuficiencia suprarrenal secundaria.
  3. Insuficiencia suprarrenal terciaria por lesión hipotalámica.
  4. Tumor hipofisario productor de ACTH (corticotropina).
  5. Se deben practicar más pruebas dado que el diagnóstico no es concluyente.

Respuesta correcta:1
Comentario:Cortisol bajo y ACTH basal ya elevada con clínica de insuficiencia adrenal (astenia, anorexia…) ya es criterio para diagnóstico. Describe una prueba de estimulación con ACTH, y el cortisol se eleva levemente por lo que se confirma el diagnóstico; para que la prueba sea negativa el valor debe al menos duplicarse. Creo que de la forma en la que se pregunta, puede resultar difícil.

Pregunta 96


¿Cuál de los siguientes cuadros clínicos es compatible con el diagnóstico de tiroiditis subaguda?

  1. Mujer de 38 años con antecedentes de 2 semanas de dolor en tiroides, elevación de la T4 y de la T3, TSH baja y aumento de la captación de tecnecio en la gammagrafía.
  2. Hombre de 42 años de edad con antecedentes de dolor en glándula tiroidea hace 4 meses, fatiga, malestar general, concentraciones bajas de T4 libre y elevadas de TSH.
  3. Mujer de 31 años de edad con glándula tiroidea aumentada de tamaño, indolora a la palpación, TSH baja, T4 y T3 libres elevadas y aumento de la captación de tecnecio en la gammagrafía.
  4. Mujer de 30 años de edad en tratamiento con anticonceptivos orales, con molestias en el cuello y nódulo tiroideo palpable que en la ecografía se comporta como sólido. Aumento de la T4 total con TSH normal.
  5. Hombre de 46 años de edad que consulta por fatiga durante los últimos 3 meses. En la analítica se objetivan concentraciones bajas de T4 y T3 libres y de TSH.

Respuesta correcta: ¿2?
Comentario:Ninguna respuesta me parece un cuadro típico de tiroiditis subaguda. Descartamos 1 y 3, por aumento de captación en gammagrafía y la 5, porque se trata de un hipotiroidismo secundario. La 2 podría corresponder a una tiroiditis subaguda en fase resolución. La 4 parece que describe más un nódulo tiroideo que una tiroiditis (qué tiene una ecografía más compleja). Contestaría la 2 por descarte, pero creo que se podría intentar anular.


Pregunta 97


¿Qué enunciado referente a l tratamiento sustitutivo con L-tiroxina en un paciente con hipotiroidismo es correcto?

  1. Se determinará la función tiroidea a las 48 horas de su inicio para valorar la eficacia.
  2. En los pacientes ancianos y con el fin de mejorar la sintomatología de manera rápida, se inicia tratamiento con L-T4 a una dosis de 150-200 microgramos al día.
  3. En el embarazo los requerimientos de hormona tiroidea suelen aumentar en unos 50 microgramos al día, sobre la dosis previa.Respuesta 3
  4. Debe tomarse la medicación en medio de las comidas.
  5. Conviene administrar un protector gástrico simultáneamente para evitar una gastritis.

Respuesta correcta: 3
Comentario:
Comentario María:Pregunta también de aspecto de práctica clínica habitual: el uso de tiroxina. Debe tomarse en ayunas. En ancianos debe comenzarse con dosis bajas. El primer control, debe realizar al menos a las 4-6 semanas de comenzar tratamiento.

Comentario Javi:
En ancianos comenzar progresivamente (12,5-25 microgramos/día e ir subiéndola cada 4-6 semanas aprox ante riesgo de arritmias y cardiopatía isquémica). La función tiroidea entre 1 y 2 meses. Debe tomarse en ayunas separadas de otros medicamentos al menos 1 hora. NO se debe administrar conjuntamente con ningún otro medicamento. NO es necesario ningún inhibidor bomba de protones. En embarazadas, aumentar la dosis y tras el parto, volver a dosis inicial.


Pregunta 212



ANULADA

Señalar la respuesta VERDADERA en relación al metabolismo de la vitamina B12:

  1. La vitamina B12 se absorbe en duodeno.
  2. El factor intrínseco se combina con la vitamina B12 en el estómago protegiéndola de la digestión y de su paso por el intestino delgado.
  3. El complejo vitamina B12-factor intrínseco se un a receptores de la superficie epitelial yeyunal.
  4. Aún en ausencia del factor intrínseco, la cantidad de vitamina B12 de la dieta es suficiente para el proceso de maduración de los eritrocitos jóvenes.
  5. El factor intrínseco proviene de la dieta.

Respuesta correcta: 2
Comentario:
Comentario María:
Pregunta que trata conceptos difíciles y que podría desanimar a contestarla al leerla. Sin embargo, si se conociendo algunos conceptos básicos se pueden descartar varias opciones: la vitamina B12 se absorbe en ileon, el factor intrínseco se produce en el estómago y en ausencia de factor intrínseco (por ejemplo, anemia perniciosa), es necesaria la toma b12 im.

Comentario Javi:
La 1 no es porque se absorbe en íleon terminal. Técnicamente la B12 se une en el intestino por lo que la 2 sería falsa, pero teniendo en cuenta que el resto de respuestas también son falsas, elegiría la opción 2. Aunque en mi opinión esta pregunta además de difícil, podría impugnarse.


Pregunta 231


Mujer de 24 años, asintomática, con antecedentes de padre y hermana afectos de carcinoma medular de tiroides. De forma incidental se descubre en la TC masa adrenal de 5 cm de diámetro. ¿Cuál de las siguientes opciones debe ser la siguiente decisión clínica?

  1. Dado que se halla asintomática se aconseja control semestral con TC seriadas de dicha lesión.
  2. Es prioritario la búsqueda de un posible carcinoma medular de tiroides.
  3. Debes sospecharse un síndrome de Cushing pre-clínico en el contexto de una neoplasia endocrina múltiple.
  4. Deberá practicarse punción-aspiración de dicha lesión para elucidar la naturaleza de dicha lesión.
  5. Se deberá determinar catecolaminas en orina para descartar un feocromocitoma.

Respuesta correcta: 2
Comentario:La sospecha es de un de feocromocitoma asociado a un MEN 2. Habría que medir catecolaminas y buscar carcinoma medular de tiroides (siendo prioritario lo segundo que podría palparse en la propia consulta).

Respuesta oficial del Ministerio: 5.


Comentario:

Entiendo que en lo que el ministerio quiere incidir con esta pregunta, al dar por buena la respuesta 5, es qué tumor habría que intervenir primero ( pensando en que tuviera un feocromocitoma asociado a MEN). Aunque el carcinoma medular es el que marca pronóstico, primero se interviene el feocromocitoma (previo adecuado bloqueo) y luego el carcinoma medular.

Para mí, creo que la pregunta está mal planteada. En la consulta habitual, sobre la marcha tocaríamos el cuello (e incluso haríamos eco +/- PAAF si la tenemos en consulta) y solicitaríamos tanto la calcitonina como las catecolaminas en la misma consulta.

De hecho, lo correcto hubiera sido tener ya estudio genético de los familiares y si estos hubieran tenido una mutación del gen RET, nuestra paciente ya se hubiera estudiado y no nos plantearíamos el caso de esta forma.
Pero esto no es mi consulta real, sino el MIR.

Pregunta 233



ANULADA

En el síndrome de Klinefelter todas las respuestas son válidas EXCEPTO:

  1. La anomalía cromosómica más frecuente es el cariotipo 47XXY.
  2. Se trata de un hipogonadismo hipogonadotrópico.
  3. El diagnóstico es infrecuente antes de la pubertad por su escasa sintomatología.
  4. Es la causa más frecuente de esterilidad en varones.
  5. Durante la adolescencia tardía los pacientes presentan alteraciones del aprendizaje.

Respuesta correcta: 2
Comentario:
Comentario María:
El síndrome de Klinefelter es un hipogonadismo hipergonadotropo.